Anamnesebogen

Vorname / Name

Geburtsdatum (Format: 25.3.1985)

Strasse / Hausnr.

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Grund für ihre Hypnosesitzung:

Was möchten Sie in ihrem Leben ändern? Nennen Sie 5 Vorteile die Sie dann hätten, formulieren Sie diese Vorteile positiv - z.B "ich hätte mehr Power" oder "hätte mehr Zeit für meine Familie" usw.

Besteht eine der folgenden Erkrankungen: Epilepsie, Anfallserkrankungen, Sucht / Abhängigkeit von Medikamenten, Alkohol oder Drogen, erhebliche Kreislaufprobleme, extrem niedriger oder extrem hoher Blutdruck, Schizophrenie, Demenz, geistige Behinderungen, endogene Psychosen oder andere? Wenn ja, welche?:

Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja , welche?

Ja, ich habe den rechtichen Hinweis zur Kenntnis genommen

Rechtlicher Hinweis:

Für meine Leistungen wird keine Garantie gegeben, da es immer auf das Mitwirken und den Willen eines jeden Einzelnen ankommt.

Es wird vom Hypnotiseur zu keiner Zeit eine medizinische oder heilkundliche Diagnose oder Behandlung durchgeführt. Eine Hypnose ersetzt keine Behandlung bei einem Arzt oder Heilpraktiker.

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